Yang bertanda tangan di bawah ini:
– Nama: JINO
– NIK: 3603120410780007
– Tempat/Tgl Lahir: Magetan,04-oktober 1978
– Alamat: pondok alam permai blok D4 no 14, RT 02/RW 07, Kel. Alam jaya, Kec. Jatiuwung Kota Tangerang, Banten
– No. HP: 085697814104
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan/rusaknya dokumen penting
– Jenis Dokumen: Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB)
– Atas Nama: Jino
– No. Polisi: B 3649 CTK
– Merk/Type: Honda Mega pro New
– Tahun: 2010
– No. Rangka: MH1KC 1219Ak253913
– No. Mesin: KC 12E 1251312
– Warna: Hitam
Kejadian tersebut disebabkan oleh:
Peristiwa: Kebakaran rumah
Hari/Tanggal: Kamis 8- Januari -2026 sekitar pukul 15.00 WIB
Lokasi Kejadian: pondok alam permai blok D4 no 14, RT 02 RW 07 Kel. Alam jaya, Kec.jatiuwung, Kota Tangerang
Kronologi singkat: BPKB ikut terbakar bersama dokumen lain saat terjadi kebakaran yang menghanguskan sebagian rumah. Dokumen tidak dapat diselamatkan dan sudah tidak berbentuk.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan pengajuan penerbitan BPKB duplikat di Kantor Samsat.
Tangerang,17-april- 2026
Yang membuat pernyataan,
(JINO)
