Yang bertanda tangan di bawah ini:
– Nama: Ida Zakiyah amini
– NIK: 3603125110800015
– Tempat/Tgl Lahir: Ngawi, 11-oktober 1980
– Alamat: pondok alam permai blok D4 no 14, RT 02/RW 07, Kel. Alam jaya, Kec. Jatiuwung Kota Tangerang, Banten
– No. HP: 0812-1825-6218
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan/rusaknya dokumen penting
– jenis Dokumen: Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB)
– Atas Nama: IDA ZAKIYAH AMINI
– No. Polisi: B 6249 CVP
– Merk/Type: Honda Supra x 125
– Tahun: 2012
– No. Rangka: MH1JBG 117CK087803
– No. Mesin: JBG 1E1087469
– Warna: Hitam
Kejadian tersebut disebabkan oleh:
Peristiwa: Kebakaran rumah
Hari/Tanggal: Kamis 8- Januari -2026 sekitar pukul 15.00 WIB
Lokasi Kejadian: pondok alam permai blok D4 no 14, RT 02 RW 07 Kel. Alam jaya, Kec.jatiuwung, Kota Tangerang
Kronologi singkat: BPKB ikut terbakar bersama dokumen lain saat terjadi kebakaran yang menghanguskan sebagian rumah. Dokumen tidak dapat diselamatkan dan sudah tidak berbentuk.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan pengajuan penerbitan BPKB duplikat di Kantor Samsat.
Tangerang,17-april- 2026
Yang membuat pernyataan,
Ida Zakiyah amini
